Zusammenarbeit und Führung von Hochrisiko-Teams lernen

Wenn schon kleine Fehler zu grossen Katastrophen führen können, müssen nicht nur die Standardroutinen
funktionieren, sondern auch das schnelle Umschalten auf Notfallprozesse. Welche Erfahrungen sind aus dem Flugzeugcockpit und dem Operationssaal auch auf «normale» Arbeitsbereiche übertragbar?

Wir alle bemühen uns, bei unserer Arbeit und auch sonst in unserem Leben möglichst wenige Fehler zu machen. Wenn doch Fehler passieren, dann hat das in den meisten Fällen mehr oder minder unangenehme, aber nicht drastische Auswirkungen. Anders sieht das aus für diejenigen, die im Cockpit eines Flugzeugs, im Stellwerk eines Bahnhofs, in einem Kernkraftwerk oder im Krankenhaus arbeiten. Fehler haben dort immer Katastrophenpotenzial. Entsprechend wird in diesen Arbeitsorganisationen besonders hoher Aufwand betrieben, um Fehler zu vermeiden. Ausbildung und Training, Vorschriften und strenge Überwachung sollen sicherstellen, dass die richtige Handlungsweise bekannt, eingeübt und immer wieder fehlerfrei ausgeführt wird.

Eine der schwierigsten Anforderungen in diesen Hochrisikosystemen ist der angemessene Umgang mit Wechseln zwischen den normalen, hochstandardisierten Abläufen und neuartigen, potenziell besonders gefährlichen Situationen. «Managing the Unexpected» haben die Organisationswissenschaftler Weick und Sutcliffe diese Anforderung genannt und eine Reihe von Merkmalen beschrieben, die die sogenannten High-Reliability-Organisationen, die mit dieser Anforderung besonders gut umgehen können, auszeichnen.1 Diese Merkmale sind:
• Intensive Beschäftigung mit Fehlern, um daraus zu lernen, nicht, um Schuldige zu suchen;
• Vermeidung von Vereinfachungen, um der Komplexität des Arbeitssystems möglichst umfassend gerecht zu werden;
• Aufmerksame Verfolgung aller operativen Arbeitsprozesse, um Anzeichen gefährlicher
Abweichungen möglichst schnell erkennen und darauf reagieren zu können;
• Förderung der Elastizität oder «resilience» des Arbeitssystems, damit Fehler möglichst wenige Auswirkungen haben und nötigenfalls improvisiert werden kann;
• Wertschätzung von Kompetenz, unabhängig von Hierarchie, um immer auf das in der Situation nötige Wissen zugreifen zu können.

Die ETH untersuchte die Arbeitsabläufe in Cockpits und Operationssälen genauer, um das Zusammenwirken von Standardisierung und konkreter Koordination der beteiligten Personen besser zu verstehen. Dazu beobachteten wir Piloten bei der Durchführung eines sogenannten Clean Approach (d.h. die Landeklappen an den Flügeln können nicht ausgefahren werden, was eine sehr hohe Geschwindigkeit bei der Landung zur Folge hat) im Simulator und Anästhesieteams bei realen Narkoseeinleitungen.
Unsere Ausgangsannahme war, dass die im Vergleich mit medizinischen Arbeitsprozessen höhere Standardisierung im Cockpit mit mehr impliziter Koordination einhergehen würde. Implizite Koordination bedeutet eine Form der Zusammenarbeit, die auf einem gemeinsamen Verständnis der geforderten Aktivitäten beruht und deshalb wenig ausdrückliche Abstimmung zwischen den Beteiligten erfordert. Ein wichtiges Instrument, um ein solches gemeinsames Verständnis zu entwickeln, sind allgemeingültige Standards, in die alle Mitarbeitenden eingeführt werden. Aber auch eine lange Erfahrung in der Zusammenarbeit fördert natürlich eine gemeinsame Sicht. Tatsächlich gefunden haben wir bei den Cockpit-Crews jedoch mehr ausdrückliche oder explizite Koordination als bei den Anästhesieteams. Das heisst, die Cockpit-Crews haben mehr Aufwand darauf verwendet, miteinander zu besprechen, wie eine Handlung zu planen oder auszuführen ist. Die explizite Koordination war bei den Cockpit-Crews auch mit besserer technischer Leistung verbunden – dies besonders ausgeprägt in Crews mit sehr wenig erfahrenen Copiloten. Beobachtet wurde allerdings auch, dass die bessere Leistung der Piloten mit weniger Führung in den besonders stark standardisierten Arbeitsphasen und mit mehr Führung in weniger standardisierten Arbeitsphasen einherging. Bei den Anästhesieteams haben wir ähnliche Muster gefunden, tendenziell aber mehr implizite Koordination, was sicherlich mit der vergleichsweise weit grösseren Routine bei den beobachteten Narkoseeinleitungen zusammenhängt, aber auch mit einer generellen Bevorzugung impliziter Koordination, wie sie auch in vielen anderen organisationswissenschaftlichen Untersuchungen bei Medizinteams gefunden worden ist. Explizite Koordination ist zwar aufwendiger als implizite Koordination, gleichzeitig aber sehr wichtig im Sinne der von Weick und Sutcliffe beschriebenen Merkmale, um das geteilte Verständnis im Team immer wieder zu hinterfragen und neu herzustellen und damit auch für das Unerwartete gewappnet zu sein. In vielen Hochrisikobereichen sind deshalb in den vergangenen Jahren Trainingsprogramme entwickelt worden, die die explizite Koordination bzw. allgemeiner den bewussten Einsatz verschiedener Koordinationsformen im Team fördern.

Dazu gehört auch die Frage, wann Führung wichtig ist, um die Zusammenarbeit zu fördern, und wann Führung auch hinderlich sein kann – dies haben unsere Untersuchungen gezeigt. In Routinesituationen sowie bei sehr erfahrenen Teams ist Führung – und insbesondere direktive Führung – unnötig oder sogar schädlich. Sie ist aber unabdingbar in schwierigen Situationen und für unerfahrene Teammitglieder. In einer derzeit laufenden Untersuchung zur Führung in Anästhesieteams haben wir weiter gefunden, dass sich gute Teams zusätzlich zu den schon genannten Merkmalen auch dadurch auszeichnen, dass die Führungsaufgaben zwischen mehreren erfahrenen Teammitgliedern geteilt werden. So kann der jeweiligen Kompetenz der Teammitglieder besonders gut Rechnung getragen werden. Dies bestätigt insbesondere das von Weick und Sutcliffe beschriebene Merkmal der Wertschätzung von Kompetenz. Generell ist geteilte Führung ein besonderes Kennzeichen von vielen Hochrisikoteams. Dies betrifft zum Beispiel das Wechselspiel zwischen Ärzten und Pflegepersonal: Eine erfahrene Anästhesieschwester kann grosse Teile der Führung übernehmen, wenn die Assistenzärztin noch sehr unerfahren ist. Bei Piloten ist die Überlagerung verschiedener Führungsfunktionen schon dadurch angelegt, dass der Captain nicht notwendigerweise der «pilot flying» sein muss, sondern die Kontrolle des Flugzeugs oft vom weniger erfahrenen First Officer übernommen wird, unter anderem natürlich auch, um seinen oder ihren Erfahrungsstand zu erhöhen. Oft sind solche Führungssituationen durch viele schnelle Delegationen von Aufgaben, aber auch wieder Zurücknahme der Delegation bei wachsender Komplexität und Schwierigkeit gekennzeichnet.

Viele Hochrisikosysteme sind geprägt durch hohe Standardisierung der Arbeitsprozesse. Dies betrifft sowohl die Routineprozesse in Normalsituationen als auch den Umgang mit aussergewöhnlichen Prozessen in Störungssituationen. Es wird versucht, alles – auch jede Abweichung vom Normalen – vorherzusehen, um geeignete Vorschriften dafür zu entwickeln. Jeder Unfall, jedes Beinahe-Ereignis, jede Störung wird genutzt, um die Vorschriften zu überprüfen und allenfalls zu ergänzen. In vielen Organisationen hat das zu unübersichtlich vielen und auch inkonsistenten Vorschriften geführt. Deshalb gibt es inzwischen in einigen Unternehmen Bestrebungen, die Vorschriften zu reduzieren und auch die Merkmale von «guten» Vorschriften genauer zu erkunden.

Typologien von Regeln sowie Entscheidungshilfen für die Auswahl des jeweils passenden Typs für einen bestimmten Arbeitsprozess haben wir beispielsweise in Zusammenarbeit mit mehreren Eisenbahnunternehmen entwickelt. Soll eine solche Regel beispielsweise nur das zu erreichende Ziel definieren oder den Entscheidungsprozess zur Wahl der richtigen Handlungsweise unterstützen oder aber eine sehr konkrete Handlungsabfolge vorschreiben? Die Antwort darauf hängt von vielen Faktoren ab, wie etwa der Qualifikation und Kompetenz des Regelanwenders, der Vorhersagbarkeit des jeweiligen Arbeitsprozesses und seiner Varianten sowie der Verfügbarkeit von erfahrenen Kolleginnen oder Vorgesetzten bei kritischen Entscheidungen.
Regeln könnten auch eingesetzt werden, um die vorher beschriebenen Anforderungen an einen Wechsel zwischen expliziter und impliziter Koordination sowie den Wechsel der Führungsperson oder des Ausmasses an Führung gezielter zu unterstützen. Dieses Potenzial von Regeln wird bis anhin wenig genutzt, da immer noch das Verständnis vorherrscht, dass Regeln in erster Linie konkrete Handlungen jedes Einzelnen festschreiben sollten. Wenn dies für manche – und natürlich insbesondere für nicht vorhersehbare – Arbeitsprozesse nicht gelingt, dann ist der oder die Handelnde alleingelassen mit der wohl in jedem Regelwerk zu findenden «Metaregel», die aussagt, dass in diesen Fällen die Beteiligten selbst herausfinden müssen, was zu tun ist. Gezieltere Unterstützung durch Regeln, die Orientierung bieten, ohne unnötig einzuengen, ist sehr wünschbar.

Aus Sicht des HR-Managements könnte man sich leicht auf den Standpunkt stellen, dass die beschriebenen Anforderungen und Gestaltungsmassnahmen nur für die in vielerlei Hinsicht ausserordentlichen Hochrisikosysteme gelten. Was gegen diesen Standpunkt spricht, ist aber die Tatsache, dass bei allen Unterschieden viele Anforderungen auch für andere Organisationen Bedeutung haben, wenn auch sehr viel weniger drastische. Weick und Sutcliffe haben ihr Buch «Managing the Unexpected» ausdrücklich mit dem Ziel geschrieben, die Wichtigkeit der von ihnen dort genannten fünf Merkmale auch für weniger risikoreiche Arbeitssysteme aufzuzeigen. Lernen aus Fehlern, Vermeidung übermässiger Reduktion von Komplexität, Wachsamkeit gegenüber dem Unerwarteten, Abfederung der Auswirkungen von Fehlern sowie Hochachtung vor Kompetenz und Erfahrung tun jeder Organisation gut. Auch wenn die Auswirkungen von schlechter Koordination und Führung oder von zu viel beziehungsweise zu wenig Regeltreue meist weniger drastisch sind als Flugzeugabstürze, Gasexplosionen oder Amputationen gesunder Gliedmassen, beeinträchtigen sie doch das gute Funktionieren von Unternehmen. Teamprozesse daraufhin zu untersuchen, ob ein angemessenes und geteiltes Verständnis der Aufgabe, der Situation und der Rolle und Kompetenzen jedes Teammitgliedes besteht beziehungsweise immer wieder aktiv hergestellt wird, kann sich also lohnen. Ebenso die gezielte Unterstützung flexiblerer Formen von Führung, die die Übernahme der Führungsrolle durch die in der konkreten Situation kompetentesten Person/en ermöglicht. Und schliesslich die Überprüfung von Vorschriften und Standards daraufhin, ob sie ein den jeweiligen Situationen angemessenes Handeln fördern oder sich eher dazu eignen, bei jedem Fehler einen Schuldigen zu identifizieren.